Reçetesiz Analjeziklerin Pediatrik Hastalarda Doğru Kullanımı

Gerekçe ve giriş
Asetaminofen ve ibuprofen Amerika’da en yaygın kullanılan reçetesiz ilaçlardır. Bu ilaçlar çocuklarda hafif ağrı ve ateşin tedavisinde kullanılır.(Aspirin’in çocuklar ve adolesanlarda kullanımı, Reye sendromuyla bağlantısı ortaya çıktıktan sonra, 1970’lerden itibaren azalmıştır.)
Çocuklarda analjezik/antipiretik kullanımının ne kadar yaygın olduğunu öğrenmek sağlık sağlayıcılar için sürpriz olmuştur.1994 yılında yapılan çalışma, görüşüne başvurulan annelerin yarısının 3 yaşındaki çocuklarına son 30 gün içinde reçetesiz ilaç kullandıklarını göstermiştir. Bu çocukların 2/3 den fazlası da asetaminofen ile tedavi edilmiş.(Ibuprufen 1996’dan sonra reçetesiz olarak satılmaya başlamıştır.)
Ne yazık ki, asetaminofen ve ibuprofen en çok yanlış kullanılan reçetesiz ilaçlardır. Li, Lacher & Crain 2000 yılında yaptıkları çalışma da, ateşli çocukları acil servislere getiren ebeveynler ve bakıcıların yarısının yanlış dozda asetaminofen ve ibuprofen başladıklarını göstermişlerdir. (Yetersiz doz kullanım fazla doz kullanmaktan daha yaygın.)
Yine Madlon-Kay ve Mosch 2000 yılında ebeveyn ve bakıcıların likit ilaçları yaygın olarak kullanılan pediyatrik doz gereçleriyle doğru ölçemediklerini gözlemlemişlerdir. Reçetesiz ilaç kullanımı hakkındaki ulusal araştırmaya katılanların yarısından fazlası da bebekler için formüle edilen reçetesiz ilaçların, diğer çocuklarda kullanım amacıyla formüle edilenlerden daha az konsantre olduğunu düşündüklerini açıklamışlardır (Harris interaktive,2002).
Gerçekte, bebeklerin ihtiyacı olan düşük dozun ölçümünü kolaylaştırmak için, daha konsantre hazırlanırlar. Bebekler için hazırlanan asetaminofen damlaların, çocuklar için hazırlanan likitlerle karıştırılması kazayla doz aşımına, hatta ölümlere neden olmuştur. Açıkça,sağlık sağlayıcılar asetaminofen ve ibuprofenin çocuklarda doğru kullanılmasını sağlayarak, çok değerli bir hizmet yapacaklardır.
Farmakoloji
“Kullanım”
Asetaminofen ve ibuprofen çocuklarda ateşi düşürmek ve soğuk algınlığı, grip, başağrısı, boğaz ağrısı ve diş ağrısından kaynaklanan minör ağrı ve sancıların tedavisinde kullanılır. 6-12 yaş için bir asetaminofen ürününün endikasyonları arasında burkulma ve aşırı eksersiz kaynaklı kas ağrılarında da kullanılacağı belirtilmiştir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezine göre de (2006) tetanoz ve difteri aşılaması sonrasında kırıklığın giderilmesinde de kullanılabilir.
“Etki mekanızması”
Asetaminofen ve ibuprofen analjezik ve antipiretik etkilerini prostaglandin sentezini inhibe ederek gösterir. Spesifik olarak, asetaminofen ve ibuprofen siklooksijenaz enzim aktivitesini bozarak, arakhidonik asidin prostaglandin ve tromboksanlara dönüşümünü önlerler. Asetaminofen ağırlıklı olarak santral sinir sistemininde etki gösterir bu nedenle antienflamatuar etkisi daha azdır. İbuprofen hem periferik hem de santral etkilidir.
“Doz ve kullanım”
Bebekler için kullanılan asetaminofen damlalar, çocuklar için hazırlanan oral likitlerden 3 defa daha konsantredir.
Her ne kadar rektal absorpsiyon gecikebilir, düzensiz ve öngörülemez olsa da, asetaminofenin rektal suppozituarlarıda reçetesiz olarak satılmaktadır. Amerikan Pediatri Akademisi, rektal asetaminofen tedavisinin uzman önerisi ve gözetiminde yapılmasını desteklemektedir.
İbuprofenin 6 ay ve daha büyük çocuklarda kullanımı önerilmektedir. Bebekler için olan ibuprofen damlalar oral likit formlarından 2 misli daha konsantredir.
Asetaminfen için önerilen pediatrik doz her 4 saatte 10 -15 mg/kg, ibuprofen için ise her 6 – 8 saatte 5 – 10 mg/kg dır. Pediyatri hastalarında asetaminofen ve ibuprofen doz seçiminde, olabiliyorsa vucüt ağırlığına göre ayarlama yapmak, yaşa göre doz seçiminden daha doğrudur.
Mevcut asetaminofen oral likit formlarında 2 yaş altındakiler için doz önerileri yer almamaktadır.(kullanıcılar “doktorunuza danışınız” diye yönlendirilmektedir).
FDA reçetesiz ilaçlar danışma komitesi asetaminofenin yaygın olarak bebeklerde ve çocuklarda kullanılması nedeniyle 2 yaş altındaki çocuklarda kullanımıyla ilgili doz bilgisinin prospektüse eklenmesini önermişdir.
“Güvenlilik”
Hem asetaminofen, hem de ibuprofenin çocuklarda kısa süreli kullanımı güvenlidir. Her iki ilaçta da advers etki nadirdir. Bazı hastalarda ibuprofen alımına bağlı mide rahatsızlığı, yiyecek ve süt ile alınarak azaltılabilir.
Nonsteroidal anti enflamatuar ilaçlar gastrointestinal kanama, renal bozukluk (akut renal yatmezlik dahil) ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilirler. İbuprofen etiketinde mide ağrısı olan çocuklar da kullanımı konusunda uyarı vardır. Çünkü dehidrasyon(su kaybı) hastalarda nefrotoksisite eğilimini arttırır. Bu nedenle prospektüs uyarıları arasında sıvı alımı yetersiz çocuklarda ve kusma ve diyare nedeniyle sıvı kaybı olan çocuklar da kullanımı konusunda da uyarı vardır.
İbuprofenin herhangi bir analjezik/antipiretik alerjisi (özellikle bilinen aspirin alerjisi) olan çocuklarda kullanılmaması uyarısı da prospektüsünde yer almaktadır. Bu uyarılar önemliyse de, klinisyenler düzeyinde 84000 çocuğun dahil olduğu randomize klinik çalışma sonuçları, asetaminofene oranla, ibuprofen kullanımına bağlı gastrointestinal kanama, renal yetmezlik ve anafilaksi nedeniyle hastaneye yatmada bir artış ortaya koymamıştır(Lesko and Mitchell, 1995).
Astaminofen karaciğer toksisitesi: Akut asetaminofen doz aşımında, ölümcül karaciğer nekrozu doza bağlı ciddi bir advers etkidir. Genel olarak, yaşa bağlı metabolizasyon farklılıklarından dolayı asetaminofen hepatoksisitesi, çocuklarda yetişkinlerden daha az görülür. Fakat aşırı doz asetaminofen hem infantlarda hem de çocuklarda hızla karaciğer yetmezliği gelişmesine neden olur. Pediyatrik asetaminofen ilaçlarının hepsinin prospektüsünde önerilen dozun aşılmaması uyarısı vardır.(maksimum günlük doz 75mg/kg) Hepatik toksisiteyle bağlantılı asetaminofen doz eşiği belirli değildir.
Toksisite genellikle kasıtlı veya kazayla yüksek doz asetaminofenin tek doz alımlarında ortaya çıkar. Ayrıca toksisite tedavi amacıyla terapotik dozdan fazla olarak çoklu kullanımında da ortaya çıkabilir. (10 – 15mg/kg yüksek dozda çoklu alımının, önerilen tedavi dozundan fazla olarak 1 veya daha fazla gün alınması) Aşağıdaki kategorilerde yer alan çocuklarda asetaminofen toksisitesi riski artar
· Diyabet hastası olanlar
· Viral enfeksiyonun eşlik ettiği hastalar
· Aile öyküsünde hepatoksik reaksiyon bulunanlar
· Obez çocuklar
· Kronik olarak kötü beslenenler
İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik asetaminofen toksisitesinin erken belirtileridir. Ne yazık ki bu belirtiler hastalık belirtileri (örneğin grip) gibi değerlendirildiğinden ilave asetaminofen alımına ve doz aşımı tedavisinin gecikmesine neden olur.Zehirlenmeden şüphelenildiğinde en yakın zehir kontrol merkezi veya acil servise başvurmak gerekir. Asetaminofen alımından sonra ilk 24 saat içinde uygulanacak N- asetilsistein tedavisi en etkin doz aşımı tedavisidir.
“Ateşi anlamak”
Vücut ısısının göreceli olarak sabit düzeyde kalması termoregülatör “ayar noktası- set point ” tarafından sağlanır. Hipotalamusun ön tarafındaki termoregülatör merkez, santral sinir sistemi ve deride bulunan ısıya duyarlı nöronlardan ileti alır. Vücut ısısında normalden sapma olduğunda, normale dönmesi için fizyolojik mekanizmalar uyarılır. Bu negatif feedback mekanizmalar vücut ısısı arttığında (1) terleme, vazodilatasyon, periferik kan akımında artma ve solunum sayısında artış, vücut ısısı azaldığında (2) titreme, vazokonstrüksiyon ve periferik kan akımının düşmesidir.
Pediatrik hastalarda 37,2°C(99 F) ye kadar oral,37,7°C (100 F) ye kadar rektal ölçüm sonucu normal olarak değerlendirilir. Normal vücut ısısı yaşa, gün içindeki zamana, fiziksel aktiviteye, çevresel koşullara (örneğin oda ısısına),giyinme şekline bağlı olarak değişir. Bebekler daha büyük çocuklardan daha yüksek vücut ısısına sahiptir. Vücut ısısının sirkadyen ritmi vardır. Öğleden sonra en yüksek, sabahın ilk saatlerinde en düşüktür. Bu ritim çocuklarda yetişkinlere oranla daha belirgindir. Fiziksel aktivite özellikle sıcak ortamlarda ve aşırı giyinmede vücut ısısının artmasına neden olur.
Ateş hipotalamik set point’in yeniden düzenlenmesini yansıtır. Eksojen ve endojen pirojenler prostaglandin E2 ve diğer arakhidonik asit metabolitlerinin üretimini stimüle eder. Prostaglandin E2 hipotalamusa set point’i yükseltecek şekilde etki eder. Set point yükseldiğinde vücut ısısı “ateş” oluşturacak şekilde yükselir.
Ateş genellikle yüzde kızarma, terleme, hızlı kalp atışı ve solunum sayısı artışıyla birlikte seyreder. Hipotalamus yüksek set point’i, endojen pirojenlerin kaybolmasıyla (intravasküler yarılanma ömrü kısadır) veya prostaglandin sentezinin inhibe edilmesiyle (antipiretik ilaçlarla) düşme eğilimine girinceye kadar muhafaza eder.
Ateş genellikle vücudun bir enfeksiyon veya immünizasyona, immün yanıt oluşturduğunun belirtisidir. Soğuk algınlığı, krup (viral kaynaklı larinks, trake ve üst solunum yolu enflamasyonu),ve kulak enfeksiyonları pediatrik hastalarda yaygın bir ateş nedenidir. Ateş bir bakteriyel enfeksiyon varlığı (viral enfeksiyonlar da ateşe neden olabilir) veya antibiyotik tedavisi ihtiyacının göstergesi değildir.
Ateş çocukta rahatsızlık oluşturur fakat genellikle kronik bir hastalık olmadıkça (astım, orak hücre hastalığı, kistik fibroz gibi) zararlı değildir. Ateş, hipotalamik set point’te bir yükseklik değişikliği olmadan vucut ısısının düzensiz yüksekliği olan hipertermiden ayrılmalıdır.
Hipertermi termoregülatör homeostaz yetmezliğinin göstergesidir hızla ölümcül olabilir. Genellikle sıcak ortama (çok sıcak havada bir arabada mahsur kalmak, kışın çok kalın giyinmek gibi) ısı kaybı yanıtının yetersizliği neden olur. Bebekler vücut ısılarını düzenlemede çocuklardan daha yetersizdirler ve bu nedenle hipertermiye daha duyarlıdırlar. Hipertermili hastalarda antipiretikler vücut ısısını düşürmede etkili değillerdir.“Ateşi tedavi etmek”
Çocuklarda en yaygın hastalık belirtisi ateştir. Ebeveynler tarafından pediatristlere yapılan başvuruların % 20 – 30 ‘u ateş nedeniyledir. 2 yaş altındaki çocukların en sık muayene nedenidir. Çocuk acil servis başvurularının her beş tanesinden biri ateşle ilgilidir (Takiya,2006),ve bu başvuruların pek çoğu gereksizdir.(Krantz,2001)
Ateş tedavisinin gerekliliği ve uygulama zamanı büyük tartışma konusudur. Genellikle ateşin hasta için oluşturduğu tehlike azdır- aslında faydalı etkisi bile olabilir-bu nedenle antipiretik tedavi esas olarak hasta rahatsızlığını hafifletmek için amaçlanır. Rahatsızlığın ateşin kendisinden mi yoksa eşlik eden miyaljiden mi kaynaklandığı açıklanamamıştır.(sonraki, asetaminofen ve ibuprofenin antipiretik etkisinden çok analjezik etkisiyle tedavi olur). Aslında ateşin bir antipiretik ilaçla düşürülmesi, febril çocuktan çok gergin ebeveynlere konfor sağlar.