YURTDIŞINDA TEDAVİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU

YURTDIŞINDA TEDAVİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU
VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI

1. Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
3. Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
4. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
5. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
6. Ankara Atatürk Göğüs Hast. ve Göğüs Cerrahi Eğ. ve Araş. Hastanesi
7. Adana Numune Hastanesi
8. Antalya Devlet Hastanesi
9. Bursa Devlet Hastanesi
10. Diyarbakır Devlet Hastanesi
11. Erzurum Numune Hastanesi
12. Gaziantep Devlet Hastanesi
13. İstanbul Haydarpaşa Numune Hastanesi
14. İstanbul Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve D. Cer. Eğ. ve Araş. Hastanesi
15. İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
16. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
17. Konya Devlet Hastanesi
18. Samsun Devlet Hastanesi
19. Sivas Numune Hastanesi
20. Trabzon Numune Hastanesi
21. Üniversite Tıp Fakültesi Hastanelerinin Tümü
22. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
23. Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
24. İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
25. İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
26. Ankara Etlik İhtisas Hastanesi
27. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi


EK-1/A


YURT DIŞI TEDAVİSİ İÇİN
HASTA İZLEME ÇİZELGESİ


1
SİGORTALININ KURUMU

2
ADI SOYADI

3
HASTANIN ADI SOYADI

4
YAKINLIĞI

5
HASTALIĞIN TÜRÜ

6
YURTDIŞINA
GİDİŞ TARİHİ

DÖNÜŞ TARİHİ

7
a) TEDAVİ GİDERİ

8
b) HARCIRAH
HASTA

REFAKATÇI

9
TOPLAM ÖDEME TUTARI


EK: Sağlık kurulu rapor örneği




EK-1/B

SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNCA YURTDIŞINA TEDAVİYE GÖNDERİLENLERE İLİŞKİN SAĞLIK KURULU RAPORU

Raporu Düzenleyen Kurum:



Fotoğraf
Rapor Tarihi:......../......./............ Rapor No:........................

Sigortalının Adı Soyadı : ............................................. T.C.Kimlik No.....................................
Hastanın Adı Soyadı : ............................................... T.C.Kimlik No.....................................
Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :..........................................................................................
Sigorta Sicil No/Emekli Sandığı Sicil No/ Bağ-Kur Sicil No/ Tahsis No: .........................................
Dosya No : ................................................. Protokol No :............................
Ana Bilim Dalı/Bilim Dalı/Klinik: .......................................................................................................
Klinik Bulgular:........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:.........................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Tanı :
Önerilen Tedavi :
Önerilen Tedavinin
Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri:

Karar* :
Gideceği Ülke : Şehir:
Sağlık Kurumu :

Sağlık Kurulu Üyeleri





Başhekim

İMZA
MÜHÜR

*Bu bölümde tedavi süresi ve tedavi sırasında hastaya refakat gerekli olup olmadığı açıkça belirtilecektir.


EK-1/C

YURTDIŞINDA DOKU VE ORGAN NAKLİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI

İLİ
MERKEZ
YAPILAN NAKİL TÜRÜ
ADANA
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
ANTALYA
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
ANKARA
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Karaciğer, böbrek
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kemik iliği
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek
Ankara Etlik İhtisas Hastanesi
Böbrek
BURSA
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Böbrek
DENİZLİ
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Böbrek
ERZURUM
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Böbrek
ESKİŞEHİR
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Karaciğer, böbrek, kemik iliği
İSTANBUL
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi
Karaciğer, böbrek, kemik iliği
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Böbrek, kemik iliği
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Böbrek
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kalp, Akciğer
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Böbrek

İZMİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kemik iliği, böbrek
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Böbrek
KAYSERİ
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Böbrek, karaciğer, kemik iliği
KONYA
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Böbrek
MERSİN
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Karaciğer, böbrek
MALATYA
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Karaciğer
SAMSUN
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Böbrek
TRABZON
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Kemik iliği




EK-1/D



TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU

.............................. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE


SAYI: ..... / .... / 20..

İLGİLİ MAKAMA

Hastanemiz ................................... Polikliniğine ................................ tarihinde ............................... protokol numarası ile başvuran ............................. numaralı hasta .......................................................... için ............................................................................................ tanısı ile .................................................. tetkiki gerekmektedir.

HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1- ................................................................................................................
2- ................................................................................................................
3- ................................................................................................................
4- ................................................................................................................

TIBBİ GEREKÇE:........................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................

SEVK NEDENİ:

q Cihazın Bulunmaması (acil şartı aranmayacaktır)
q Cihazın Arızalı Olması
q Radyoloji Uzmanı Bulunmaması
q Hasta Yoğunluğu

nedeniyle ilgili tetkik hastanemizde yapılamamaktadır. Yukarıda belirtilen tetkik ve tahlillerin sonucuna göre bu tetkikin acilen yapılması tıbben zorunlu olduğundan; hastanemiz dışından temini için sevki uygundur.



Tetkiki İsteyen Tetkiki Yapan
İlgili Dal Uzmanı İlgili Dal Uzmanı
İmza-Kaşe İmza-Kaşe
(Bulunmaması halinde boş bırakılacak)




UYGUNDUR

BAŞHEKİM
İmza-Kaşe-Mühür





EK1-E

KAN VE KAN BİLEŞENLERİ TALEP FORMU
……………………………… HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ/MESUL MÜDÜRLÜĞÜ

SAYI: …./…/20…


……………………….. KAN MERKEZİ BAŞKANLIĞINA/MÜDÜRLÜĞÜNE




Hastanemiz ……………………… servisinde/bölümünde tedavisi yapılmakta olan …………….. protokol/dosya no’lu ………………………………………….. için aşağıda türü, miktarı ve ihtiyaç tarihi belirtilen kan ve/veya kan bileşenlerine gereksinim vardır.
Gereğini arz/rica ederim.

İhtiyaç tarihi/saati :
Hastanın
Kurumu :
Kan Grubu :
Rh(D) :

İSTENEN KAN KOMPONENTLERİ

 Eritrosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
 Trombosit Süspansiyonu : ………………….......ünite
 Taze Donmuş Plazma : ………………….......ünite
 Cyropresipitat : ………………….......ünite
 Tam Kan : ………………….......ünite
 Diğer : ………………….......ünite


İsteği Yapan Uzman Hekimin
Adı-Soyadı :
Diploma No :
İmza-Kaşe :



UYGUNDUR

Başhekim/Mesul Müdür
İmza-Kaşe





EK-1/F
DOKU TİPLEME LABORATUVARLARI
01
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Adana
02
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-Hematoloji
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-İmmunoloji
03
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara
04
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara
05
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- İmmunoloji
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara Nefroloji
06
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
07
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Antalya
08
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Bursa
09
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Eskişehir
10
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul
11
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul
12
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul
13
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir
14
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir
15
Tepecik Eğitim Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir
16
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Kayseri
17
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Samsun
18
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Trabzon
19
Özel İstanbul Memorial Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul
20
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Erzurum
21
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara
22
Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul
23
Özel Üçgen Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir
24
Transmed Özel Tıp Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara





EK-1/G
KEMİK İLİĞİ NAKLİ MERKEZLERİ

01
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana
Pediatrik
02
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Hematoloji
03
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Pediatrik
04
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Hematoloji
05
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ankara
Onkoloji
06
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Hematoloji
07
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Pediatrik
08
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Onkoloji
09
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya
Hematoloji
10
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya
Pediatrik
11
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir
Hematoloji
12
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul
Hematoloji
13
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul
Hematoloji
14
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul
Pediatrik
15
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
Hematoloji
16
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Hematoloji
17
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Hematoloji
18
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Pediatrik
19
Tepecik Eğitim Hastanesi, İzmir
Pediatrik
20
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri
Hematoloji
21
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon
Hematoloji
22
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
Hematoloji
23
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, İstanbul
Onkoloji